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Aus dem Spital
14.  Jun 2018

Übung macht den Meister

Simulationstraining 2018

Simulationstraining im KSGR 2018

Das Kantonsspital Graubünden (KSGR) führt regelmässig Simulationsübungen für sein medizinisches Personal durch. Dabei geht es nicht in erster Linie darum, das medizinische Wissen der Mitarbeitenden zu prüfen, sondern die Abläufe und die Zusammenarbeit zu testen. Es geht darum Fehler zu entdecken und diese auszumerzen. Ende Mai fand die diesjährig letzte Simulationsübung vor der Sommerpause statt.

Vor der eigentlichen Simulationsübung führte Dr. med. Helge Junge, Leiter der Simulationsübungen am KSGR die Teilnehmer in die Systematik der Übung ein, erklärte die Rahmenbedingungen und führte aus, warum es Simulationsübungen auch in einem Spital braucht.

Welches Mass an Sicherheit ist akzeptabel?

Man könne meinen, dass ein Mass an Sicherheit von 99.99% allgemein als akzeptabel einzustufen sei, begann Junge seine Einführung. «99.99% Sicherheit würden jedoch bedeuten, dass weltweit jede Stunde 16'000 Postsendungen verloren gingen, pro Stunde 32'000 Bankschecks einem falschen Konto belastet würden oder am Flughafen O’Hare in Chicago jeden Tag ein Flug Probleme bei der Landung hätte.» Es sei entsprechend immer eine Sicherheitsquote von 100% anzustreben. Dazu sei die Simulationsübung da. «Wir wollen, dass in einer Simulationsübung Fehler gemacht werden. Aus Fehlern lernen wir, können sie in Zukunft vermeiden und dadurch Krisen besser bewältigen.»

Wo Menschen arbeiten, passieren Fehler

Fehler passieren unabhängig von Intelligenz oder Ausbildung. Menschen sind keine Maschinen. Sie machen Fehler. In Spitälern passieren sie nicht aufgrund von Lücken im medizinischen Wissen, sondern gründen auf Missverständnissen, Hierarchieschranken, zwischenmenschlichen Problemen oder anderen, nicht in erster Linie medizinischen, Ursachen. «Das Fachwissen ist da. Dafür haben wir alle lange studiert und bilden uns weiter. Im Schockraumtraining geht es beispielsweise darum, die Abläufe und die interdisziplinäre Zusammenarbeit im Schockraum zu testen und zu verbessern.» Erklärte Junge die Idee hinter den Simulationsübungen.

Was ist ein Schockraum?

Wird ein Schwerverletzter, ein Patient mit einem Kreislaufstillstand, Atemnot oder sonstigen Beschwerden, die intensive Betreuung benötigen, in die Notaufnahme des KSGR eingeliefert, landet er oder sie im Schockraum. Dort findet die Erstversorgung statt. Es werden erste Massnahmen getroffen, den Zustand zu stabilisieren. Danach wird abgeklärt, worin die Ursachen für den dramatischen Zustand bestehen. Das Schockraum-Team setzt sich dabei immer wieder aus unterschiedlichen Spezialisten, Ärzten und Pflegekräften der einzelnen Fachrichtungen zusammen.

Ressourcen-Management und situative Aufmerksamkeit

Die Simulationsübungen in der Medizin orientieren sich am «Crew Ressource Management» (CRM), das ursprünglich aus der Luftfahrt kommt. Auch dort muss trainiert werden, um Flugunfällen aufgrund menschlicher Faktoren vorzubeugen. Dabei geht es in der Medizin wie in der Aviatik um Kooperation, situative Aufmerksamkeit, Führungsverhalten und Entscheidungsfindung sowie die dazugehörige Kommunikation. Das CRM kennt 15 Leitsätze, die dazu beitragen sollen, dass in hektischen und komplexen Situationen möglichst wenige Fehler passieren.

  1. Kenne deine Arbeitsumgebung.
  2. Antizipiere und plane voraus.
  3. Fordere Hilfe an (lieber früh als spät).
  4. Übernehme die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied.
  5. Verteile die Arbeitsbelastung.
  6. Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik).
  7. Kommuniziere sicher und effektiv.
  8. Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen.
  9. Verhindere und erkenne Fixierungsfehler.
  10. Habe Zweifel und überprüfe genau.
  11. Verwende Merkhilfen und schlage nach.
  12. Die Situation immer wieder re-evaluieren.
  13. Achte auf gute Teamarbeit.
  14. Lenke deine Aufmerksamkeit bewusst.
  15. Setze Prioritäten dynamisch.

Je realer, desto teurer

Simuliert wird in der Schweiz seit mehr als 20 Jahren. In Chur seit deren 13. Die Simulationsübungen im KSGR finden in den geschichtsträchtigen Operationssälen der Villa Fontana direkt hinter der heutigen Frauenklinik statt - möglichst nah an den Gegebenheiten in den Sälen des KSGR. Die Ausrüstung eines Übungsraumes ist kostspielig. Alleine das Simulationsphantom, die Puppe, mit der Symptome simuliert werden und über einen Lautsprecher die Stimme des Patienten widergegeben werden kann, kostet mehrere zehntausend Franken.

Die Ausrüstung der Simulationsräume wird aus Geräten zusammengestellt, die im KSGR durch neuere ersetzt wurden. Sie sind immer noch aktuell, entsprechen aber nicht dem neuesten Stand der Technik. Üben lässt sich dennoch damit. Die Mechanismen und Abläufe sind dieselben wie im KSGR-Alltag. Dr. Junge erklärt: «Nach oben sind den Kosten eigentlich kaum Grenzen gesetzt. Mit den vorhandenen Mitteln können wir gut arbeiten. Besser und damit näher an der Realität geht aber natürlich immer.»

Ab in die Simulationsübung

Der Ablauf der Simulationen ist relativ simpel. Es wird ein Szenario simuliert, das ungefähr 20 Minuten dauert. Zu Beginn der Übung befindet sich eine Pflegefachkraft mit dem Patienten (dem Simulationsphantom) im Raum. Der Monitor neben dem Krankenbett gibt Auskunft über Puls, Atmung und weitere Indikatoren für den Zustand des Patienten. Die Pflegefachkraft klärt ab, welche Beschwerden den Patienten plagen. Danach ruft sie den Arzt hinzu und informiert ihn über die Beschwerden und über allfällige Daten, die sie bereits erhoben hat. Mit diesen Informationen beginnt der Arzt seine Arbeit. Gegebenenfalls muss das Anästhesie-Team hinzugezogen werden. Bei jedem Zuzug von neuem Personal, oder wenn jemand anderes den Lead übernimmt, muss ein kurzes Briefing stattfinden. Jede noch so kleine Information kann lebenswichtig sein.

Permanente Reizüberflutung und rasche Entscheidungen

Als Betrachter fühlt man sich erinnert an TV-Serien wie «Emergency-Room» oder «Greys Anatomy». Es passieren gleichzeitig unglaublich viele Dinge und verlangen nach genau getimten Handgriffen. Man hört permanent das Piepsen der Pulsmessung. Gleichzeitig besprechen Ärzte und Pfleger mit dem Anästhesieteam was sie gerade tun und wie die nächsten Schritte aussehen sollen. Während eines kurzen Briefings verschlimmert sich der Zustand des Patienten plötzlich massiv. Nun ist schnelles Handeln gefragt. Ein Assistenzarzt beginnt mit der Thoraxkompression (Herzmassage) und der Patient wird vom Anästhesisten mit dem Defibrillator reanimiert.

Übung Stopp

Nach unendlich lang erscheinenden Minuten greifen die medizinischen Massnahmen und der Zustand des Patienten stabilisiert sich. Der leitende Arzt rekapituliert mit dem Team, was alles passiert ist, womit dem Patienten geholfen werden konnte und wie es nun weiter geht. Bevor der Patient an das Team der Intensivstation übergeben wird, ist das Szenario beendet. Es kehrt wieder etwas Ruhe ein und die Beübten, die gerade eben noch mit grösster Ernsthaftigkeit und enormer Professionalität um das Leben eines Patienten gekämpft haben, tauschen sich in lockerem und freundschaftlichen Ton untereinander aus.

Gesucht wird das «Warum», nicht das «Wer»

Nach einer kurzen Pause begeben sich alle in den Besprechungsraum direkt neben dem Operationssaal. Gemeinsam schaut man sich die Videoaufnahmen der letzten 20 Minuten an. Dabei steht im Fokus, warum im Szenario etwas nicht ideal funktioniert hat. «Es geht nicht darum, wer einen Fehler gemacht hat. Es geht darum herauszufinden, warum ein Fehler passiert ist.», erläutert Helge Junge das Vorgehen. Teilnehmer und Übungsleitung besprechen gemeinsam, was gut war, was man anders machen könnte oder sollte und warum Dinge so gemacht wurden, wie sie gemacht wurden. Als Aussenstehender ist man beeindruckt davon, wie kritisch und genau die Fehler angeschaut werden.

Kommunikation und Prioritätensetzung

Eines haben die Fehler im soeben abgeschlossenen Szenario gemein: sie sind entstanden, weil die Kommunikation nicht ideal funktioniert hat. So wurde zum Beispiel eine Frage nicht klar adressiert und in der Hitze des Gefechts nicht beantwortet. Ein zweiter Fehler entstand aus einem Zielkonflikt zwischen Informationsbeschaffung und der akuten Verschlimmerung des Patientenzustandes. Wohlgemerkt: dem neutralen, nicht medizinisch ausgebildeten Betrachter sind diese Fehler nicht aufgefallen.

Realistisch und relevant

Für die Teilnehmer sind die Einsichten während der Simulation und der darauffolgenden Beobachtung des eigenen Verhaltens enorm hilfreich. «Das war ein absolut realistischer Fall» ist dann auch eine der ersten Aussagen. Eine weitere Teilnehmerin ergänzt: «Ich bin jetzt schon zum dritten Mal an einer Simulation gewesen und habe jedes Mal neues dazugelernt». So reiht sich – nebst der kritischen Selbstreflexion und der Analyse der vorgekommenen Fehler – Lob an Lob. Man ist sich einig: Die Simulationsübungen verbessern das Individuum und das Team. Ausserdem lernt man die Leute kennen, mit denen man in Zukunft vielleicht irgendwann mal einen Ernstfall bestreiten wird. Man erinnert sich an die eigenen kleinen Fehler während der Simulation und kann sie im Ernstfall umgehen. Alles zur Erhöhung der Patientensicherheit und der Qualität am Kantonsspital Graubünden.


Weitere Informationen zum Thema finden Sie unter www.ksgr.ch/simulationstraining.

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Dr. med. 
Helge Junge

Stv. Chefarzt Anästhesie, Ärztlicher Leiter Rettungsdienst, Leiter Simulationstraining

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